Pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves, diz Cenipa

Pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves, diz Cenipa

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves em voos anteriores à queda do turboélice ATR-72, em 2024. A cultura organizacional de normalizar desvios foi apontada como fator central no acidente que matou 62 pessoas em Vinhedo (SP).

O Cenipa concluiu que pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves em voos anteriores, como problemas no sistema de degelo e alertas ignorados. A cultura organizacional de normalizar desvios foi apontada como fator central na queda do ATR-72 PS-VPB em Vinhedo, em 9 de agosto de 2024, que matou 62 pessoas.

O que o Cenipa descobriu sobre os voos anteriores

O Cenipa analisou os últimos voos da aeronave PS-VPB com tripulações diferentes. Em todos eles, realizados entre cidades do estado de São Paulo, houve detecção de gelo e falha no sistema que retira esse gelo das partes do avião. Porém, não houve relato dessas falhas no registro de bordo.

"Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio [de procedimento]. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional", afirmou o Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes.

Como a cultura organizacional influenciou o acidente

As investigações mostraram que as manutenções nas aeronaves da empresa não cumpriam requisitos necessários de segurança. Mecânicos entrevistados afirmaram que havia troca de componentes em falha entre aeronaves. Pegavam componentes em falha de uma aeronave, instalavam em outra e liberavam para voo.

O Cenipa concluiu também que havia uma cultura dentro da empresa de normalizar os desvios nas aeronaves. Pilotos e copilotos, inclusive aqueles envolvidos no acidente, recebiam alertas do sistema e desligavam os alertas, percebiam falhas nos sistemas de correção, mas não reportavam essas falhas.

"O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente", disse o Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa.

O que aconteceu durante o voo do acidente

No dia 9 de agosto de 2024, o turboélice ATR-72, da Voepass, caiu em Vinhedo, interior de São Paulo, quando seguia de Cascavel (PR) para Guarulhos (SP). Foram 62 mortos, sendo 4 tripulantes.

Durante o voo, o sistema alertou para o acúmulo de gelo várias vezes. O sistema também avisou, por oito vezes, que a velocidade da aeronave estava caindo em virtude do peso do gelo na fuselagem. O sistema de degelo foi acionado, mas apresentou falha e foi desligado pelos pilotos. Não houve mudança no plano de voo.

O procedimento correto, segundo o Cenipa, é reiniciar o sistema. Caso haja uma segunda falha, o sistema deve ser desligado e a aeronave levada a voar em níveis mais baixos, onde as temperaturas são menos extremas. Esse procedimento não foi adotado.

Além das falhas no sistema, a aeronave não poderia ter voado naquele momento por um problema nos limpadores de para-brisa. Essa pane limitava a aeronave a voar apenas quando não estivesse chovendo e não houvesse previsão de chuva.

O excesso de informações e a perda de controle

Próximo do destino, quando a aeronave passou a emitir vários alertas, como de excesso de gelo e de queda na velocidade, os pilotos passaram a lidar com várias questões ao mesmo tempo, como o procedimento de descida e os problemas com o gelo. Além disso, conversavam com a torre de comando sobre autorização para pouso.

"O cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas", disse Fróes.

A demora em obter a liberação para pouso, o acúmulo de gelo, as falhas no sistema e a reação tardia dos pilotos contribuíram para a perda gradual de controle. O ATR-72 212A da Voepass acabou entrando em rotação em parafuso, colidindo contra o solo.

O que os dados de 15 mil voos revelaram

O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass para entender possíveis padrões. Desses, 1.674 voos tiveram algum tipo de alerta de degradação de performance. Um desses voos teve perda de controle em algum momento. O Cenipa, no entanto, nunca foi informado desse episódio, algo que deveria ter ocorrido.

Perguntas Frequentes

O que o Cenipa concluiu sobre a queda da Voepass?

O Cenipa concluiu que a cultura organizacional de não reportar falhas, manutenções insuficientes e falhas no sistema de degelo contribuíram para o acidente.

Quantas pessoas morreram no acidente da Voepass?

Foram 62 mortos, sendo 4 tripulantes, na queda do ATR-72 em Vinhedo, em 9 de agosto de 2024.

Por que os pilotos não relataram as falhas?

Segundo o Cenipa, havia uma cultura organizacional de normalizar desvios, em que pilotos desligavam alertas e não reportavam falhas nos sistemas.

O que aconteceu com o sistema de degelo durante o voo?

O sistema de degelo foi acionado, mas apresentou falha e foi desligado pelos pilotos. O procedimento correto de reiniciar o sistema ou voar em níveis mais baixos não foi adotado.

A aeronave poderia ter voado naquele dia?

Não, porque havia um problema nos limpadores de para-brisa que limitava o voo a condições sem chuva, o que não era o caso.

Quantos fatores contribuintes o Cenipa identificou?

Foram 19 fatores contribuintes, com destaque para a cultura organizacional.